Ligamentos.

Ligamentos.

-          Son tejido conjuntivo visco-elástico.

-          El TC del ligamento está compuesto por: (elementos más importantes para sus propiedades BM).

§  70% Agua.

§  30% elementos sólidos, entre los que figuran:

§  70-80% de colágeno, lo que contiene la rigidez al ligamento.

§  3-5% de elastina (le confiere”cierta” elasticidad).

§  Resto: Sustancia fundamental (y otros elementos que construyen y destruyen el tejido): Citoquines, MMPs y sus inhibidores).

Propiedades biomecánicas del ligamento:

Viscosidad

Es la oposición de un fluido a las deformaciones tangenciales. En el TC depende del grado de hidratación del mismo.

Elasticidad

Es la capacidad de un tejido de recuperar la longitud normal después de aplicarle una carga o deformación (estiramiento).

Viscoelasticidad

Mezcla de las dos propiedades. El ligamento es viscoelástico, permite al tejido recuperar lentamente la longitud y las formas habituales después de la deformación.

Plasticidad

Permite el cambio o deformación permanente después de aplicada la fuerza ténsil. Relativamente sólo se dará en el ligamento en condiciones patológicas.

Si nos referimos al ligamento:

• Naturaleza elástica:

Implica aquellos cambios de longitud a la deformación que son directamente proporcionales a las fuerzas (cargas) aplicadas. Significa que los ligamentos “se estiran” y retornarán a su forma original (como una banda elástica).

• Naturaleza viscosa:

Significa que el ligamento cuando le es aplicada una fuerza (carga) constante se elongará gradualmente durante ese periodo de tiempo (ver CREEP PHENOMENA).

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Diagnostico fisioterapeutico del codo

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO DEL CODO Test movimientos específicos (accesorios) = funcionales!!! Para detectar disfunciones. ARTICULACIÓN HÚMERO CUBITAL/ HÚMERO RADIAL  Test flexión/extensión sobre la cabeza del radio: Bilateral y sensitivo. Paciente → Sedestación codo flexión 90º Fisioterapeuta → por delante, sujeta antebrazos del paciente sobre sus antebrazos, coloca su índice sobra la cabeza del radio (parte posterior). Sensación: como la cabeza viene hacia mis dedos en el movimiento pasivo de extensión- flexión. Mejor empezar mov con mano en posición neutra. De Flex a ext se posterioriza, de Ext a Flex se interioriza.  Test de lateralidad: Paciente → sedestación, glenohumeral 90º flexión y codo en extensión y supinación. Fisioterapeuta → delante, manos a ambos lados del codo: lado HL Disfunción en Valgo. Habrá una tendencia a valgo, disfunción en lateralidad externa, es decir, se abre por la parte externa. En el espacio toraco-braquial. Mano externa sujeta parte más proximal del antebrazo; mano interna por debajo de la epitróclea (con 1º comisura) antebrazo fisioterapeuta realiza una fuerza perpendicular al brazo del paciente. Disfunción en Varo: se abrirá por la parte interna. El fisioterapeuta se coloca por fuera. Mano externa por debajo del epicondilo y realiza una fuerza perpendicular al brazo; mano interna sujeta parte más proximal del antebrazo. Cuando el lado externo no quiere abrirse es una lateralidad interna – Valgo Cuando el lado interno no quiere abrirse es una lateralidad externa – Varo *Restricción en: -PRO RI cúbito. -SUP RE cúbito. ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL SUPERIOR E INFERIOR  Test prono – supinación sobre la cabeza del radio Paciente → sedestación, codo flexión de 90º Fisioterapeuta → delante, apoya antebrazo paciente en su antebrazo, para valorar si hay una posteriorización del radio. Los dedos deben notar: RI radio, radio a post y ext.  Test rotación interna / rotación externa del cubito (cresta del cubito) Paciente → sedestación Fisioterapeuta → por delante, mano interna fijadora, mano externa sensitiva. En PRO: cresta hacia fuera, en SUP: cresta hacia dentro.  Deslizamiento antero-posterior – postero-anterior sobre la cabeza del radio Paciente → sedestación y codo a 90º de flexión + supinación (porque asi el radio está dentro) Fisioterapeuta → por delante, mano externa pulgar cara anterior del radio e índice y medio cara posterior del radio; mano interna fija cúbito. Índice y medio fuerza hacia anterior: valorar deslizamiento postero-anterior / pulgar fuerza hacia posterior: valorar deslizamiento antero-posterior. Para VALGO en sup y codo en ext. Para VARO en pro y codo en ext. Test de movilidad: valoramos si hay una disfunción, si se abre la interlínea Test de estabilidad ligamentosa: valoramos el grado de abertura, si hay una exageración Test siempre bilaterales Test ortopédico (para detectar lesiones orgánicas) Prueba de estabilidad ligamentosa, se coloca el antebrazo SIEMPRE en supinación y 5º o 6º de flexión para evitar el choque óseo del olécranon y la fosa olecraniana. La colocación del paciente y del terapeuta es la misma del test de lateralidad, y se valora el ligamento lateral interno (fuerza hacia dentro) y el externo (fuerza hacia fuera).

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Articulación subastragalina

Articulación subastragalina • Test de deslizamiento AP del astrágalo (para disfunción anterior del astrágalo) Paciente - DS, extensión de cadera y rodilla. Pie en posición neutra. Posición fisioterapeuta - HL - Toma caudal: Toma global sobre dorso del pie. - Toma craneal: en pico de pato (dedo gordo contrapuesto a la cara radial del dedo índice con flexión interfalángica proximal y distal) en la cara interna y externa del cuello del astrágalo. Antebrazo en pronación. Pulgar por la parte externa. Técnica: Empujo con la toma craneal el astrágalo en dirección AP y un poco a caudal. Valoro si baja y si hay rebote hacia arriba. Después de un esguince, normalmente no quiere ir hacia atrás. El astrágalo casi siempre se desliza en sentido anterior, pero puede deslizarse también a posterior. • Test de movilidad del calcáneo (para ver el deslizamiento apertura cierre) Paciente - DS, extensión de cadera y rodilla, con el pie apoyado sobre el abdomen del fiiso. Pie en posición neutra Posición fisioterapeuta - HL - Coloco los talones de mis manos de forma contralateral a ambos lados del calcáneo, con los dedos entrelazados por detrás los bordes cubitales de las manos deben estar en la parte inferior del calcáneo y los pulgares en dirección tibial. De tal forma que se haga un apoyo de las palma de las manos en la cara externa e interna del calcáneo. Los antebrazos deben estar perpendiculares al pie. Técnica: Hacemos el movimiento del calcáneo rotando nuestro cuerpo hacia adentro. No rotal lo brazos del fisio, rota el cuerpo entero. Pongo el peso con mi cuerpo hacia su pierna y basculo mi cuerpo realizando movimientos de inversión y eversión, sintiendo con mi cuerpo. Si no va a inversión es porque la parte postero-externa de la articulación calcáneo astragalina está en disfunción, no se abre (valoro siempre lo que no se mueve). Si no va a eversión es porque la parte antero-interna está en disfunción. La apertura de postero interno es menor que la posteroexterna (+eversión que inversión). No debemos comparar movimento diferentes!! Se deben comparar el mismo movmiento para los dos pies. El astrágalo tiene la posibilidad de deslizarse AP-PA, pero casi siempre desliza hacia ant por el lig IO, Flex propio del dedo gordo.

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Articulación tibiotarsiana y tests

3. Tests de movilidad específicos 3.1. Articulación tibiotarsiana • Test de compresión-descompresión: disfunción en compresión Paciente: - DS, rodilla en extensión y pie en posición neutra Posición fisioterapeuta - Al pie de la camilla - Mano izquierda realiza una toma en la parte posterior del tobillo (calcáneo, tibia y peroné) la otra mano refuerza el contacto. - Mano derecha con el borde cubital sobre la cara superior del cuello del astrágalo (para separarlo de la tibia y peroné). - También se puede realizar una toma en bocadillo: pulgares en la planta y los otros cruzados por delante, con el borde cubital en el cuello del astrágalo. Técnica: Realizo una tracción del pie hacia caudal, con mi mano izquierda (o con las dos si es en bocadillo), hacia mí. Noto la separación entre el astrágalo y la mortaja. Comparar con el otro pie. Observamos el grado de movilidad que hay del astrágalo con la tibia y el peroné. Realmente la técnica es de descompresión, pero se llama así porque tiro y observo como vuelve; lo que miro es la elasticidad, que a veces se nota más en la vuelta. • Test de deslizamiento AP de la tibia Sería para valorar la anterioridad de la tibia. Paciente - DS, extensión de cadera y rodilla. Posición neutra del pie. Posición fisioterapeuta - HL de la pierna a valorar. - Mano distal: en calcáneo con el antebrazo apoyado en la planta del pie (no presiona). El pie debe estar en posición neutra. Es más cómodo si dejamos el tendón de aquiles entre la segunda comisura de los dedos del fisioterapeuta. - Mano proximal: en la cara anterior, toda la mano sobre la epífisis distal de la tibia. Técnica: Realizar un deslizamiento AP de la tibia (dirección techo-suelo) valorando si la tibia desciende respecto al astrágalo o no desciende. Si está anteriorizada no querrá ir hacia atrás. Buscamos como se mueve la tibia respecto a la cúpula.

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La funcion y disfuncion articular

LA FUNCION ARTICULAR Conceptos basicos: 1. Concepto de end-feel (sensacion de final de mov.) 2. End-feel de los diferentes movimientos en cada uno de los complejos articulares de los miembros. 1. Definicion FUNCION ARTICULAR NORMAL - Implicaria el buen estado de los movimientos fisiologicos: activos/pasivos y accesorios. - Rango de movimiento completo (cantidad) - Calidad normal del movimiento a lo largo de todo el rango articular y con resistencia normal /end-feel normal (dependiendo de la articulación) - Sin aparición de síntomas durante todo el rango de movimiento articular - Sistema neuromusculoesqueletico Funcion : proporcionan estabilidad a las articulaciones y producir movimientos Articulaciones nervios (dependiente de cada uno de los componentes del sistema) musculos - Interdependencia de la funcion de articulaciones, nervios y musculos para proporcionar estabilidad articular y mvo. Articular. Funcion articular Funcion nerviosa Funcion miofascial (es imposible disociar los distintos componentes que lo formas: articular, muscular y neurologico). 2. Curva deformacion (ver apuntes del principio) - Diagrama de movimiento. Analiza las diferencias en amplitud de movimiento y resistencia, durante y al final del movimiento. - Los grados de mov. se definen de acuerdo al Diagrama de mov. (curva de carga-deformación) obtenido durante la exploración física. 3. concepto de end-feel (ver apuntes del principio) - El incremento progresivo de la resistencia que normalmente se produce hacia el final del recorrido articular de un determinado movimiento (resistencia al final de recorrido de un determinado movimiento) - Es debido a la tensión de la cápsula articular, ligamentos y/o músculos. - Es un mecanismo protector para evitar la subluxación de la articulación. No será igual el end-feel de un movimiento fisiológico que el de un deslizamiento, en este último la resistencia la obtendremos antes. - Tipos END-FEEL: diferentes sensaciones de final de movimiento, dependiendo de las estructuras: Estructura Descripción END-FEEL (final mov.) -Aproximación. Ej. contacto masas musculares Ej. fl rodilla (contacto gemelos con isquiotibiales) - Estiramiento de tejido blando, muscular, es más de rebote. Ej. FL. codo a partir 180º hombro. El tej. Muscular es conjuntivo. blando Cápsulo-ligamentoso (estiramiento de tej. Blando sólido, capsular o ligamentoso). Compuesto por colágeno y el colágeno no es extensible. El ligamento tiene una estructura ondulada. Que se desondula pero no se estira. Intermedio. Parada del mov. Bastante dura. El mov. termina rápidamente cuando aparece la resistencia . Hueso contra hueso. Tope óseo. Ej. Extensión codo. Cavidad olecraniana del humero. Duro. Parada abrupta BLOQUE III: DISFUNCIONES ARTICULARES 1. Interdependencia del sistema neuromusculoesqueletico 2. Clasificacion de las disfunciones art.: - hipo/hipermovilidad - alteracion calidad de movimiento - produccion sintomas: dolor 3.Consecuencias de las disfunciones articulares: - Alteración de la inervación aferente articular = propioceptiva (mecanoreceptores) - Presencia de actividad nocioceptiva articular 1).Interdependencia del sistema neuromusculoesqueletico La interdependencia de la funcion de articulaciones, nervios y musculos se conserva tambien en condiciones patologicas. Articulaciones (lesion, degeneracion, patologia) Funcion articular Funcion nerviosa Funcion miofascial Disfuncion de mov. Disfuncion del sistema neuromusculoesqueletico - La disfuncion articular puede conducir a disfuncion neurologica y muscular y a la inversa - Aparece razonable sugerir por tanto que la disfuncion articular: probablemente no ocurre de forma aislada, sino que siempre estara acompañada, en mas o menos medida, por disfuncion neurologica y muscular. 2)Clasificacion de las disfunciones articulares - Los signos y sintomas de disfuncion articular estan directamente relacionados con las funciones que citamos: (no son puros) a) relacionados con amplitud de movimiento: hipo/hipermovilidad (mov accesorios+fisiologicos) b) relacionados con la calidad de movimiento: 1. aumento / disminución de la resistencia al mov. 2. inestabilidad 3. ruidos articulares 4. pobre control del mov. O esfuerzo excesivo 5. …cualquier cosa considerada anormal en comparación con el lado sano o a nivel adyacente o la experiencia del examinador. c) produccion de sintomas. 1. dolor 2. parestesias 3. disestesias 4. pinchazos 5. cualquier otro tipo de alteración de la sensibilidad - El síntoma más común proveniente de las articulaciones es el dolor (excepto cartílago articular) - Puede ocurrir en una articulación con: Hipomovilidad Movimiento normal Hipermovilidad Acompañada o no por alteración de la calidad de los movimientos - La aparición de síntomas puede ocurrir: - En cualquier punto del rango articular - Ir incrementándose a lo largo del rango de movimiento - Al final del rango de movimiento articular * Arco de movimiento doloroso - Sobre el dolor: Lo más frecuente es que se produzcan durante el rango articular y que se aumente hacia el final del mismo (pueden ser, si son lo suficientemente intensos, la causa de reducción del rango de movimiento) - Estos signos/síntomas se pueden dar aislados o en cualquier combinación, siendo esto lo mas frecuente. Las combinaciones mas frecuentes son: a) hipomovilidad asociada a aumento de la resistencia (+- dolor) b) hipermovilidad asociada a disminución de la resistencia (+- dolor) - Como podemos ver uno de nuestros principales objetivos en el proceso de razonamiento clínico (evaluación) del pc en la búsqueda de las alteraciones en la amplitud…….del mov. Junto con el resto de signos citados. Esto se realiza en el apartado de exploración física por medio test articulares 3.Consecuencias de las disfunciones articulares La función del sistema neuro-esquelético es: proporcionar estabilidad y la movilidad correcta. Consecuencias de las disfunciones articulares Alteración de la inervación aferente articular = propioceptiva (mecanoreceptores) Presencia de actividad nocioceptiva articular. a) Alteración de la inervación aferente articular = propioceptiva (mecanoreceptores)  Por lesión tisular/degeneración/patología articular - Por alteración de las aferencia articulares (aferencias articulares inhibidoras o anómalas) o Déficit de control muscular o Debilidad muscular o Atrofia muscular - Por disminución de las aferencias articulares. o Degeneración y patología articular  Por inmovilización (reposo) - Cambios musculoesqueléticos o Debilidad muscular (pérdida de fuerza muscular = Contractilidad) únicamente en 3 semanas o Atrofía muscular (fibras I). Importante en músculos posturales antigravitatorios. o Pérdida de la función muscular :protectora / estabilizadores articulares. - Cambios en el sistema sensorio-motor (alteración de la actividad del SN) o Alteración de las fibras gamma (NMI, neurona motor inferior) Efectos de la inmmovilización: TEJIDO TIEMPO EFECTOS Espacio Articular Adherencias 15 días (bien establecido a 1 mes 15 días (de tipo denso a 2 meses) - Aparece TC fibrograsoso dentro del espacio articular - Se producen adherencias en TC fibrograsoso y el cartílago articular. 1 mes - Atrofia del cartílago articular en contacto - Disminución de la síntesis de proteoglicanos - Ablandamiento y disminución del grosor Cartílago articular 2 mes - Atrofia del cartílago articular no en contacto 2 mes - Ulceración del cartílago (necrosis de PR en puntos de contacto óseo) - Muerte condrocitaria Hueso subcondral (justo por debajo del cartílago) 2 mes - Proliferación de TC muy bascularizado bajo las áreas de lesión del cartílago articular 2mes - Erosión del hueso subcondral Membrana sinovial 2 mes - Reducción de la capacidad de sus fibras para deslizarse Capsula articular - Reducción de la capacidad de sus fibras para deslizarse Ligamentos 2 mes - Disminución del contenido de agua del nivel de GAC en la sustancia fundamental (9 semanas) - Inicialmente aumento de la síntesis del colágeno y degradación y después lo contrario (antes del 3er mes) - Aumento de los entrecruzamientos del colágeno (9 semanas) - Disminución de el área de sección. - Aumento de la actividad osteoclástica en unión hueso-ligamento causando aumento de resorción ósea. - Disminución de la rigidez y aumento de la elasticidad. - Disminución de la capacidad de absorber E y en la carga necesaria para la rotura. 1. Se debe prestar especial atención a las posiciones de inmovilización de las articulaciones. 2. Se deben limitar al máximo posible los periodos de inmovilización. Después del periodo de inmovilización articular REMOVILIZACIÓN ARTICULAR La carga (movilización) cíclica aplicada a los tejidos articulares de las adherencias  Por disrupción física de las adherencias en el espacio articular.  Por dirupción física de los entrecruzamientos de colágeno de lo ligamentos.

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Anatomia del codo

ANATOMÍA Tres tipos de articulaciones: húmero cubital, húmero radial, radiocubital. Desde el punto de vista fisiológico humerocubitoradial, radiocubital. Las tres estructuras constituyen una sola articulación, con una única cápsula articular, bastante densa. Húmero cubital Articulación troclear, un plano y un eje, (flexión-extensión) Paleta humeral: eje de la epífisis no sigue el eje de la diáfisis, esta un poco adelantado. La cavidad sigmoidea está hacia arriba y adelantada. Grados. Una mala alineación después de una fractura puede provocar déficit en la movilidad, sobretodo flexo-extensión de codo. Tiene la configuración anatómica para que quepan las masas musculares. Húmero radial Articulación condílea (2ejes, 2 planos). Tiene importancia y dificultad la reducción e inmovilización en fracturas de la extremidad inferior del húmero (radio-cubito). Radiocubital superior Articulación trocoide Peculiaridad de la cabeza del radio???? Ligamento anular radiocubital Radiocubital inferior (articulación radiocarpiana) Se trata en la mayor parte de los casos de una articulación independiente de la muñeca, desde el punto de vista anatómico. La estabilidad viene dada por: ligamento triangular y ligamento lateral interno y externo. En extensión completa hay un varo fisiológico Existe una única cápsula articular La bolsa serosa / cavidad sigmoidea Ligamentos lateral interno (fascículo anterior: refuerza el ligamento anular. Fascículo medio: más interno cavidad sigmoidea. Y fascículo posterior) y ligamento lateral externo: fascículo anterior, medio, posterior NOTA: tener en cuenta la importante relación del codo con: - complejo articular del hombro - muñeca y mano - columna cervical y dorsal alta de innervación somática (plexo braquial C 6-8-D1 y neurovegetativa D1-D5, vascularización)

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contraindicaciones en anamnesis y diagnosis

Si el periodo de inmovilización < 30 días: Alargamiento y adaptación de las adherencias formadas en el espacio articular, aunque la atrofia del cartílago articular y del hueso subcondral permanecen sin cambios (restauración de la movilidad funcional) Siempre hay que tener en cuenta que el periodo de tiempo necesario para la recuperación completa tras el periodo de inmovilización. Será siempre mucho mayor que el de la propia inmovilización. CONSECUENCIA IMPORTANTE: Se deben realizar la movilización de la forma más precoz posible. b) Presencia de actividad nocioceptiva articular Se produce : - Inhibicion muscular refleja: aumento de actividad de las motoneuronas alfa de los músculos flexores (activación Reflejos de retirada), con inhibición de los músculos extensores. - Déficit del control motor Todo esto puede realzar la disfunción articular. BLOQUE IV: PRINCIPIOS DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO. DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO. 1) Conceptos básicos - Historia FST - Relación entre evaluacion y tto. - Evaluacion y tto son elementos indisociables. - La calidad del tto esta directisimamente relacionada con la calidad de la evaluación. - El principal objetivo de nuestra evaluacion es intentar determinar cual es la estructura/s responsable/s de los sintomas/disfunciones en el PC (identificar la fuente de los sintomas) - Hipotesis de diagnóstico múltiple. - Evaluacion de todas las posibles estructuras que podrian ser la fuente de los sintomas del PC. Unicamente cuando han sido completamente examinadas, puede decidir el terapeuta que no son la fuente de los sintomas del PC. - La esencia del razonamiento clínico se basa en la cantidad y naturaleza dela evidencia requerida para descartar una estructura como fuente de los sintomas. - Siempre hay dos asunciones subyacentes usadas en la identificacion dela fuente de los sintomas: 1. Si los sintomas exactos que tiene el pc son reproducidos cuando la estructura es puesta en tensión, se piensa que los sintomas parten de dicha estructura: ¿cuál es el problema? TEST DIFERENCIADORES) No un único test. 2. Si es detectada una anormalidad en una estructura que teóricamente podría referir sintomas al área sintomática, entonces dicha estructura es sospechosa de ser la fuente de los sintomas. 2) Diagnóstico fisioterápico 1.Anamnesis 80% (parte más importante del diagnóstico) 2.Expl. física 15% 3.Exámenes complementarios 5% ANAMNESIS En la primera visita hay que hacer la anamnesis y la exploración física - Es muy importante: exhaustiva, exquisita y completa - Debe incluir: INTERROGATORIO: • Síntomas/ desde cuándo le ocurre/ lo relaciona con algo en concreto (preguntas correctamente formuladas) p ej: síntoma dolor. (los fracasos terapéuticos siempre parten de los errores diagnósticos y éstos casi siempre son debidos a errores en la confección de la Hª clínica y anamnesis) o• Estado general del paciente: ¡ No debemos olvidar que el paciente es una unidad ¡ • Tipo de trabajo y hobbies.(posturas mecánicas) - ANTECEDENTES PERSONALES: IQ, traumatismos,… - ANTECEDENTES FAMILIARES: Cáncer, enfermedades reumatológicas,… Función  Elaborar (proponer) HIPOTESIS DE TRABAJO/HIPÓTESIS DE Dg MÚLTIPLE.(nos ayudan a la selección QUÉ, y forma CÓMO, de llevar a cabo los procedimientos de expl.física El interrogatorio debe incluir: 1. Mapa o gráfica corporal del paciente 2.Comportamiento de los sintomas 3.Enfermedad actual En el Mapa o gráfica corporal se debe obtener información exacta y amplia del paciente para elaborar el mapa corporal(interrrogatorio) Debe incluir: *sintomas(tipo):físicos (TODOS(en todos los sistemas corporales del paciente) y con diferenciación clara entre zonas de dolor, parestesias, rigidez o debilidad. psicológicos El terapeuta debe: - Recoger información sobre la relación entre síntomas ( que interprete si los síntomas aparecen y desaparecen a la vez) - Discernir cual es el peor síntoma( si hay más de una zona afectada...) Relación de los síntomas: Se considera que los síntomas (2 o más) están relacionados cuando comienzan al mismo tiempo y se alivian al mismo tiempo. Esta es una información extremadamente útil, para guiar al terapeuta hacia las estructuras que están afectadas(fuente/s)------)HIPÓTESIS DE TRABAJO. - Localización (área de los síntomas)espacial, temporal - Origen local - Origen a distancia(dolor referido):* En estructuras somáticas:central/periferia, periferia, más periférico o más central (Miembro inferior:pies+++ *En relaciones entre estructuras somáticas y viscerales:columna/viscera o viscera/columna.(a veces perifericamente) IMPORTANTE La localización de los síntomas no siempre identifica la zona o estructura afectada. El interrrogatorio debe hallar: Las fuentes más probables de los síntomas y/o disfunciones (debe predecir los hallazgos del examen físico) Proporcionar contraindicaciones /precauciones a tener en cuenta en el examen físico (y también para el tratamiento). Por tanto la anamnesis clarifica la importancia relativa de las posibles estructuras que podrían ser la fuente de los síntomas: Para descartar la expl.física de alguna de las posibles fuentes de los síntomas : se debe estar completamente seguro de que han sido completamente examinadas: DOBLE/TRIPLE CHECK. A DISTANCIA LOCAL - La anamnesis no separaría fácilmente estructuras cercanas geográficamente. - La anamnesis debería establecer la posible relación cuando sean estructuras lejanas geográficamente. -La anamnesis sirve para que diferenciemos si el problema es local o a distancia , sobre todo el dolor -La anamnesis ayuda a planificar la expl.física. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y/O TTO • Identificar pacientes en los que estará indicado el tratamiento músculo esquelético • Identificar si hay alguna precaución para el tratamiento e incluso para el propio examen (exploración física): para evitar exacerbación de la condición patológica o molestias innecesarias al paciente.

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