FACTORES Y VARIABLES DE LA DOSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

FACTORES Y VARIABLES DE LA DOSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

FACTORES	VARIABLES
Posición del paciente	DS, DP, DL, SD / posición específica del segmento corporal
Tipo y dirección del movimiento / dirección de la fuerza aplicada	Movimiento accesorio / movimiento fisiológico / combinado- Depende del tipo de movimiento (ej: AP, PA, caudal, craneal)
Magnitud de la fuerza aplicada	Depende de la percepción de la resistencia del terapeuta: GRADOS DE MOVILIDAD (I AL V)
Amplitud de la oscilación (sostenido/oscilatorio)	Nada: sostenido (casi estático)à Grado I y III De pequeña amplitud: G. I y III De gran amplitud: G. II y IV
Velocidad	Lenta o rápida.
Ritmo	Suave o rápido.
Tiempo	De repetición, nº de repeticiones y de sesiones/semana.
Respuesta sintomática	En función de las contraindicaciones (red flags) y precauciones (GIN): -          Naturaleza de la patología -          Severidad -          Irritabilidad

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signos y síntomas no son puros, pueden darse de forma aislada o en cualquier combinación

Estos signos y síntomas no son puros, pueden darse de forma aislada o en cualquier combinación.

Combinación de signos y síntomas:

§  Hipomovilidad asociado a un aumento de resistencia y, con o sin dolor.

§  Hipermovilidad asociada a disminución de resistencia y casi siempre con dolor.

Consecuencias de las disfunciones articulares.

1.    Alteración de la inervación aferente articular = propioceptiva (mecanoreceptores).

2.    Presencia de actividad nocioceptiva articular.

1. Alteración de la inervación aferente articular = propioceptiva (mecanoreceptores).

à Por lesión tisular/degeneración/patología articular.

-          Por alteración de las aferencia articulares (aferencias articulares inhibidoras o anómalas).

o   Déficit de control muscular.

o   Debilidad muscular.

o   Atrofia muscular.

-          Por disminución de las aferencias articulares.

o   Degeneración y patología articular.

à Por inmovilización (reposo).

-          Cambios musculoesqueléticos.

o   Debilidad muscular (pérdida de fuerza muscular = Contractilidad) únicamente en 3 semanas.

o   Atrofia muscular (fibras I). Importante en músculos posturales antigravitatorios.

o   Pérdida de la función muscular :protectora / estabilizadores articulares.

-          Cambios en el sistema sensorio-motor (alteración de la actividad del SN).

o   Alteración de las fibras gamma (NMI, neurona motor inferior).

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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ARTICULAR

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ARTICULAR

Concepto: Se define así aquel tratamiento en que la intención del terapeuta es producir un cambio en la articulación.

• Interdependencia del sistema neuromusculoesquelético.
• Consecuencias de las disfunciones articulares.
• Clasificación.

o   HIPOMOVILIDAD.

o   HIPERMOVILIDAD.

o   ALTERACIÓN DE LA CALIDAD DEL MOVIMIENTO.

• El dolor.

TRATAMIENTO ARTICULAR

TRATAMIENTO MIO-FASCIAL

TRATAMIENTO NERVIOSO

 

Disfunción	Objetivos	Técnicas
Hipomovilidad debida a un incremento de la resistencia y/o dolor.	Aumentar el rango de movimiento y reducir la resistencia o dolor.	Movilizaciones articulares. - Movimientos fisiológicos. - Movimientos accesorios. - Técnicas de HVALT. - Otras.
Hipermovilidad con dolor a lo largo del rango de movimiento.	Reducir el dolor.	Movilizaciones articulares (también sirven para reducir el dolor).
Alteración de la calidad de movimiento.	Normalizar la calidad del movimiento (ej. inestabilidad).	Ej. Para mejorar el control motor y la coordinación (según grado y causa).
	Aumenta o disminuye la resistencia del movimiento.	Idem a hipo hipermovilidad
Producción de síntomas (con hipomovilidad, hipermovildad o inestabilidad).	Reducir los síntomas.	- Movilizaciones articulares (idem). - Otras.

La única diferencia en el tratamiento (movimientos articulares) de todas estas posibles presentaciones en la dosificación del tratamiento puesto que las técnicas de tratamiento empleadas serán las mismas.

DOSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

-          Debe quedar reflejada en la historia de fisioterapia.

-          Se debe relacionar los hallazgos de los movimientos fisiológicos activos y pasivos con los hallazgos de los movimientos accesorios y realizar el tratamiento base a los mismos (elección de la técnica/s y de su dosificación).

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HIPOMOVILIDAD

HIPOMOVILIDAD

-          La hipomovilidad es la reducción del rango de movilidad articular.

-          Si hay una disminución en el rango de traslación (movimiento accesorio) se afectará “en cierta medida” el rango de rotación (movimiento fisiológico) y a la inversa.

-          Puede estar asociada/ser debido a:

-          Alteración de la calidad del movimiento: sobre todo, incremento de la resistencia al movimiento (causado por estructuras intra o periarticulares).

-          Producción de síntomas: Dolor.

-          Combinación de ambos.

HIPERMOVILIDAD

-          La hipermovilidad es el incremento del rango de movilidad articular por encima del rango medio de movimiento en la población.

-          Puede estar asociada/ser debido a:

-          Alteración de la calidad del movimiento : sobre todo, disminución de la resistencia al movimiento (causado por estructuras intra o periarticulares).

-          Producción de síntomas: Dolor +++

-          Combinación de ambos.

Puede afectar a uno o más movimientos accesorios o a uno o más movimientos fisiológicos.

Cada articulación tiene su propio rango y resistencia a cada uno de sus movimientos: debido a su particular disposición de los elementos intra y periarticulares es necesaria una comparación bilateral en los miembros (para determinar la “normalidad”).

Acompañada o no por alteración de la calidad de los movimientos.

 

• La aparición de síntomas puede ocurrir:

-          En cualquier punto del rango articular.

-          Ir incrementándose a lo largo del rango de movimiento.

-          Al final del rango de movimiento articular.

·         Arco de movimiento doloroso.

• Sobre el dolor: Lo más frecuente es que se produzcan durante el rango articular y que se aumente hacia el final del mismo (pueden ser, si son lo suficientemente intensos, la causa de reducción del rango de movimiento).

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EFECTOS DE LA INMOVILIZACIÓN EN LAS ARTICULACIONES

Presencia de actividad nocioceptiva articular.

Se produce:

-          Déficit del control motor.

-          Inhibición muscular refleja: Aumento de la actividad de las motoneuronas alfa de los músculos flexores (activación reflejos de retirada), con inhibición de los músculos extensores.

Todo esto puede realzar la DISFUNCIÓN ARTICULAR.

 

EFECTOS DE LA INMOVILIZACIÓN EN LAS ARTICULACIONES.

TEJIDO	TIEMPO	EFECTOS
Espacio Articular   Adherencias	15 días (bien establecido a 1 mes) 15 días (de tipo denso a 2 meses)	- Aparece TC fibrograso dentro del espacio articular - Se producen adherencias en TC fibrograso y el cartílago articular.
	1 mes	- Atrofia del cartílago articular en contacto. - Disminución de la síntesis de proteoglicanos. - Ablandamiento y disminución del grosor.
Cartílago articular	2 mes	- Atrofia del cartílago articular no en contacto.
	2 mes	- Ulceración del cartílago (necrosis de proteoglicanos en puntos de contacto óseo). - Muerte condrocitaria.
Hueso subcondral (justo por debajo del cartílago)	2 mes	- Proliferación de TC muy vascularizado bajo las áreas de lesión del cartílago articular.
	2 mes	- Erosión del hueso subcondral.
Membrana sinovial	2 mes	- Reducción de la capacidad de sus fibras para deslizarse.
Capsula articular	2 mes	- Reducción de la capacidad de sus fibras para deslizarse.
Ligamentos	2 mes	- Disminución del contenido de agua del nivel de GAG (glucosaminoglicanos) en la sustancia fundamental. (9 semanas) - Inicialmente aumento de la síntesis del colágeno y degradación y después lo contrario (antes del 3er mes). - Aumento de los entrecruzamientos del colágeno (9 semanas). - Disminución de el área de sección. - Aumento de la actividad osteoclástica en unión hueso-ligamento causando aumento de resorción ósea. - Disminución de la rigidez y aumento de la elasticidad. - Disminución de la capacidad de absorber E y en la carga necesaria para la rotura.

-          Si la inmovilización se prolongase durante más de un año:

-          Contractura permanente de la cápsula articular y ligamentos

-          Relleno del espacio articular de TC fibroso (completamente) que finalmente se osificaría en los lugares de contacto de las superficies articulares.

Es muy importante tener en cuenta la POSICIÓN en la que la articulación es inmovilizada.

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CONCEPTO DE END-FEEL

FUNCIÓN ARTICULAR

 

        FUNCIÓN NERVIOSA                             FUNCIÓN MIOFASCIAL

 

La disfunción articular puede conducir a una disfunción neurológica y muscular y a la inversa.

Parece razonable sugerir por tanto que DISFUNCIÓN ARTICULAR no ocurre de forma aislada, sino que siempre estará acompañada, en mayor o en menor medida por DISFUNCIONES neurológicas  y musculares.

Diagrama de movimiento.

 
CONCEPTO DE END-FEEL

• Es el incremento progresivo de R que se produce al final del recorrido articular de un determinado movimiento. Depende del movimiento de la articulación y de la articulación.
• Es debida a la tensión de la cápsula articular, ligamentos y músculos, y también del choque óseo.
• Es un mecanismo protector para evitar la subluxación o luxación de la articulación.

No será igual el end-feel de un movimiento fisiológico que el de un deslizamiento, en este último la resistencia la obtendremos antes.

TIPOS DE END-FEEL

Estructura	Descripción
Aproximación o estiramiento de tejido Blando	END-FEEL: blando
Capsular (estiramiento de tejido blando sólido: capsular o ligamentoso)	END-FEEL: parada del movimiento bastante dura. Intermedio.
Hueso contra hueso (dura)	END-FEEL: parada del movimiento abrupta

           Los distintos movimientos de cada articulación están limitados por diferentes estructuras y por tanto, tienen diferente end-feel.

¿Qué debemos hacer para conocer la amplitud y R normal que debe existir en cada articulación?

·         Comparación directa con el paciente:

- Comparar con el miembro CL (misma articulación).

- En vértebras comparar con vértebras adyacentes próximas (segmentos adyacentes).

·         Comparación con la experiencia del examinador.

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